Резолютивная часть постановления объявлена 01 декабря 2025 года.
Постановление в полном объеме изготовлено 05 декабря 2025 года.
Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Бобарыкиной О.А., судей Боглачевой Е.В., Старченковой В.В.,
при участии от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» представителя Неуступова К.М. (доверенность от 01.04.2025), от территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области представителя Бурляй Г.С. (доверенность от 24.02.2025), от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» представителя Ломтевой И.В. (доверенность от 28.08.2024),
рассмотрев 01.12.2025 в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 11.04.2025 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.08.2025 по делу № А05-372/2025, установил: Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01, ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440 (далее - Страховая компания), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич», адрес: 163001, Архангельская область, город Архангельск, улица Суворова, дом 1, ИНН 2901041574, ОГРН 1022900539485 (далее - Учреждение), о взыскании 2 639 333 руб. 71 коп. штрафных санкций, начисленных по результатам медико-экономической экспертизы (заключение от 15.12.2023 № 012183) в связи с допущенными нарушениями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2022 № 8.
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, корп. 1, ИНН 2901010086, ОГРН 1022900520422 (далее - Фонд).
Решением суда от 11.04.2025, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.08.2025, требования Страховой компании удовлетворены частично, с Учреждения в пользу Страховой компании взыскано 31 009 руб. 11 коп. штрафа, в удовлетворении остальной части иска отказано.
В кассационной жалобе Страховая компания, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить решение Арбитражного суда Архангельской области от 11.04.2025 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.08.2025 в части отказа во взыскании с Учреждения 2 608 324 руб. 60 коп. штрафных санкций, в отмененной части направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
Как указывает податель жалобы, вопреки выводам судов первой и апелляционной инстанций нарушение, выявленные Страховой компанией по результатам медико-экономической экспертизы связаны с неоказанием Учреждением предъявленной к оплате в счетах и реестрах медицинской помощи; судами не учтена обеспечительная функция неустойки, что привело к неосновательному обогащению на стороне Учреждения; оснований для неприменения штрафных санкций с учетом характера и последствия выявленных нарушений, у судов не имелось, применение штрафных санкций по коду дефекта 2.16.1 подтверждается сложившейся судебной практикой.
В отзыве Фонд поддержал доводы кассационной жалобы, просит отменить обжалуемые судебные акты, требования Страховой компании удовлетворить в полном объеме.
В судебном заседании представитель Страховой компании поддержал доводы кассационной жалобы, а представитель Учреждения просил оставить решение и постановление без изменения. Представитель Фонда поддержал доводы отзыва.
Законность решения и постановления проверена в кассационном порядке.
Как следует из материалов дела, Страховая компания, Учреждение, Фонд и общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355Н, заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2022 № 8 (далее - Договор), согласно пунктам 1.1 и 7.1 которого Учреждение обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить.
Помимо Договора отношения сторон регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС); Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н).
Согласно пунктам 5.1 и 14 Договора оплата медицинской помощи производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленным тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Пунктом 7.3 Договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией, а также вправе при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь, требовать возврата средств и уплаты организацией штрафов (пункт 4.3 Договора)
Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения регулируется Порядком № 231н.
Сторонами 27.12.2022 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования в Архангельской области на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годы (далее - Тарифное соглашение), имеющее приложение № 27 «Размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)».
Страховой компанией проведена внеплановая МЭЭ в отношении 143 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период с января по октябрь 2023 года на предмет обоснованности применения Учреждением коэффициента сложности лечения пациентов (далее - КСЛП) в связи с проведением тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний, влекущих удорожание стоимости лечения.
В результате МЭЭ выявлены 125 страховых случаев нарушения Учреждением условий договора по коду дефекта 2.16.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению в виде несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов (оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует установленному тарифу), а также 11 страховых случаев по коду дефекта 2.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению в виде нарушения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, при этом 9 страховых случаев нарушения по кодам дефектов 2.1 и 2.16.1 допущены Учреждением одновременно.
По результатам проведенной МЭЭ Страховой компанией составлено заключение от 15.12.2023 № 012183 (далее - Заключение), согласно которому общий размер штрафных санкций по 127 случаям нарушений условий договора составил 2 662 168 руб. 80 коп.
Пунктами 5.3, 5.4 Договора медицинская организация вправе обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации и Фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи и решения Фонда по результатам повторной экспертизы.
Учреждение обжаловало указанное Заключение в Фонд в части несогласия с 119 из 127 спорных случаев оказания медицинской помощи.
По результатам повторно проведенной МЭЭ Фонд признал Заключение необоснованным в части двух страховых случаев с кодом дефекта 2.16.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению на сумму начисленного штрафа 22 835 руб. 09 коп. В 117 случаях Заключение страховой компании признано обоснованным, размер подлежащих к взысканию штрафных санкций обоснованным (заключение от 01.04.2024 № 72).
Ссылаясь на наличие непогашенных штрафных санкций, Страховая компания направила Учреждению претензию от 10.10.2024 с требованием оплатить штраф в размере 2 639 333 руб. 71 коп.
Оставление Учреждением претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения Страховой компании в суд с иском.
Суды первой и апелляционной инстанций, с учетом представленных в деле доказательств, признали требования Страховой компании подлежащими удовлетворению в части 31 009 руб. 11 коп., в удовлетворении остальной части иска отказано.
Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, приходит к следующим выводам.
В силу положений пункта 10 части 2 статьи 38, частей 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).
Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 названного Закона.
Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.
Пунктом 4.3 Договора определено, что страховая медицинская организация вправе требовать уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с Тарифным соглашением.
Исходя из названных положений Закона № 326-ФЗ допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества (определение Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221).
В рассматриваемом случае (применительно к кассационной жалобе) Страховая компания вменяет Учреждению нарушения медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи по кодам дефектов: 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования» - размер штрафа составляет РПх0,3, где РП - установленный Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, или подушевой норматив финансирования; 2.16.1 «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» - размер неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается по формуле РТх0,1, где РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи. Также пунктом 2.16.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение предусмотрен штраф РПх0,3.
Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, суды первой и апелляционной инстанций установили, что некорректное применение тарифа, в том числе необоснованного увеличения тарифа на КСЛП, свидетельствует о нецелевом расходовании средств обязательного медицинского страхования, но не о некачественном оказании конкретной медицинской услуги пациенту, выявленные нарушения с кодом дефекта 2.16.1 являются формальными; в то же время дефекты по коду 2.1, выраженные в нарушении сроков ожидания медицинской помощи, связаны с качеством оказания медицинской помощи, в связи с чем начисление за эти случаи штрафа в общей сумме 31 009 руб. 11 коп. судами признано обоснованным.
В рассматриваемом случае выявленные завышения стоимости фактически оказанной медицинской помощи в виде стоимости тестирования пациентов при госпитализации на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19 в отсутствие медицинских показаний (без признаков и симптомов респираторных заболеваний) не свидетельствуют о неоказании, несвоевременном оказании либо оказании медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества.
В ходе судебного разбирательства стороны подтвердили, что излишне оплаченные денежные средства возвращены Страховой компании, следовательно, является несостоятельной ссылка истца о неосновательном обогащении Учреждения за счет целевых средств.
Таким образом, с учетом конкретных фактических обстоятельств данного спора, суды правомерно отказали в удовлетворении иска Страховой компании в части взыскания с Учреждения 2 608 324 руб. 60 коп. штрафа.
Несогласие подателя кассационной жалобы с произведенной судами оценкой фактических обстоятельств спора и иное толкование им положений действующего законодательства не свидетельствуют о неправильном применении норм права.
Доводы, приведенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку и обоснованно отклонены ими.
Поскольку нормы материального права, регулирующие спорные отношения, судами применены правильно, процессуальных нарушений не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.
Руководствуясь статьями 286, 287 и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа п о с т а н о в и л:
решение Арбитражного суда Архангельской области от 11.04.2025 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.08.2025 по делу № А05-372/2025 оставить без изменения, а кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - без удовлетворения.
|
